سامانه ثبت شکایات مرکز

فرم اعلام پیشنهادات و شكایات مراجعین و بیماران
  • 0
  • نام بيمار*
    1
  • نام خانوادگي بيمار*
    2
  • علت مراجعه*
    3
  • نام بخش/واحد مورد شكايت*
    4
  • 5
  • نام تكميل كننده فرم*
    6
  • نسبت با بيمار*
    7
  • تلفن همراه*
    8
  • تلفن ثابت*
    9
  • ایمیل*
    10
  • آدرس*
    11
  • 12
  • طرح موضوع/متن شكايت*
    13
  • اسكن مدارك بستري*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      14