فرم پیشنهادات ارباب رجوع

عنوان فرم
  • 0
  • نام و نام خانوادگی بیمار*
    1
  • شماره پرونده*
    2
  • تاریخ بستری بیمار*
    3
  • تاریخ ارائه شکایت*
    4
  • نوع شکایت
    5
  • نوع شکایت*یک یا چند مورد انتخاب شود
    برخورد نامناسب
    کیفیت ارائه مراقبتها
    مدت اقامت در اورژانس
    هزینه ها
    6
  • سایر موارد*توضیحات بیشتر قید شود
    7
  • موضوع شکایت*
    8
  • ایمیل*آدرس صحیح ایمیل
    9
  • نام ونام خانوادگی شکایت کننده*
    10
  • شماره تلفن*
    11